Συχνές Ερωτήσεις

Στην Ευρώπη, o καρκίνος προστάτη αποτελεί τον πιο κοινό τύπο νεοπλάσματος, με επίπτωση 214 περιπτώσεων στους 1000 άνδρες, ενώ ακολουθεί ο καρκίνος πνεύμονα και παχέος εντέρου. Περαιτέρω, ο καρκίνος προστάτη αποτελεί τη 2^η αιτία θανάτου από καρκίνο στον ανδρικό πληθυσμό. Από το 1985 υπάρχει αύξηση του αριθμού θανάτων από προστατικό καρκίνο ακόμα και στις χώρες όπου δεν είναι τόσο συχνός.

Ο προστατικός καρκίνος προσβάλλει πιο συχνά μεγαλύτερους σε ηλικία άνδρες και συχνότερα σε προηγμένες χώρες όπου το προσδόκιμο επιβίωσης μεγαλύτερο. Υπάρχουν μεγάλες διαφορές σε περιοχές της Ευρώπης και μάλιστα στη Σουηδία, όπου η ηλικία θανάτου είναι παρατεταμένη και οι περιπτώσεις που σχετίζονται με θάνατο από κάπνισμα ολιγάριθμες, ο καρκίνος προστάτη είναι η συχνότερη κακοήθεια στον ανδρικό πληθυσμό, συνιστώντας το 37\% όλων των νέων περιπτώσεων καρκίνου το 2004.

Σαφέστατα, η ρομποτική προστατεκτομή έχει λιγότερες απώλειες αίματος και ποσοστά μεταγγίσεων – που θεωρείται επιπλοκή- σε σχέση με την ανοικτή προσέγγιση, καθώς και σημαντικά μικρότερη κατανάλωση αναλγητικών, μειωμένη σε διάρκεια νοσηλεία, ταχύτερη επάνοδο στην καθημερινότητα και μικρότερο ποσοστό μετεγχειρητικών κηλών.

Για να υπάρχει απόλυτη ειλικρίνεια στο επιστημονικό μέρος, που αφορά στο ρομποτικό σύστημα da Vinci και στα ογκολογικά αποτελέσματα, δε φαίνεται προς το παρόν από τις βιβλιογραφικές διεθνείς σειρές να υπερέχει αυτό έναντι της ανοικτής ριζικής προστατεκτομής, με παρόμοιο ποσοστό θετικών χειρουργικών ορίων (πολύ καλή από ογκολογική σκοπιά θεωρείται μια επέμβαση όπου τα χειρουργικά όρια είναι αρνητικά για καρκίνο ή αλλιώς χωρίς θετικότητα για καρκίνο) και επιβίωση ελεύθερη βιοχημικής υποτροπής (δηλαδή να μην ανεβαίνει το PSA στο μέλλον που σημαίνει ότι η νόσος ξαναχτυπά). Άλλες μελέτες ανέδειξαν πως η ρομποτική παρουσιάζει στατιστικά σημαντικά λιγότερα θετικά χειρουργικά όρια στο στάδιο (pT2) 2 σε σχέση με τη λαπαροσκοπική ριζική προστατεκτομή και λιγότερα ή τουλάχιστον εφάμιλλα θετικά όρια συγκριτικά με την ανοικτή. Eνθαρρυντικά διαφαίνονται επίσης τα αποτελέσματα της ρομποτικά υποβοηθούμενης ριζικής προστατεκτομής στην τοπικά προχωρημένη νόσο και στους ασθενείς υψηλού κινδύνου (PSA>20 ng/ml, νόσος κλινικού σταδίου 3 και βιοψία με Gleason score 8-είναι ο βαθμός επιθετικότητας). Είναι σημαντικό να αναφερθεί πως στις περιπτώσεις καρκίνου προστάτη όπου πρέπει να πραγματοποιηθεί και αφαίρεση λεμφαδένων της πυέλου, η ρομποτική προσφέρει εξαιρετική, εκτεταμένη, λεπτομερή και ταχεία εξαίρεση αυτών των λεμφαδένων με μικρή νοσηρότητα.

Λίγοι παράγοντες κινδύνου έχουν ταυτοποιηθεί. Οι κυριότεροι είναι τρεις:

-Προχωρημένη ηλικία

-Τόπος καταγωγής

-Κληρονομικότητα

Η πιθανότητα καρκίνου αυξάνεται κατά πολύ ανάλογα με τον αριθμό των περιστατικών στην ίδια οικογένεια, μέχρι και 5-11 φορές. 9% των ανδρών με προστατικό καρκίνο έχουν αληθή κληρονομικότητα (με 3 και πάνω συγγενείς με νόσο ή τουλάχιστον δυο στην ίδια οικογένεια με καρκίνο πριν την ηλικία των 55 ετών). Γεωγραφικά απαντάται πιο συχνά στις ΗΠΑ και Β. Ευρώπη και λιγότερο στη Ν. Ανατολική Ασία. Πιθανώς λοιπόν εξωγενείς παράγοντες επηρεάζουν τον κίνδυνο εμφάνισης αλλά και εξέλιξης της νόσου σε σημαντικό καρκίνο. Τέτοιοι αποτελούν η κατανάλωση συγκεκριμένων τροφών, η σεξουαλική συμπεριφορά, η κατανάλωση αλκοόλ, η έκθεση στην ακτινοβολία, η χρόνια φλεγμονή και επαγγελματική έκθεση.

Ο καρκίνος προστάτη καθίσταται ένα καρκίνωμα υποψήφιο για εξωγενή προληπτικά μέτρα, όπως διαιτητική και φαρμακολογική πρόληψη, πχ. η μειωμένη πρόσληψη θερμίδων και λιπαρών τροφών, μαγειρεμένο κρέας, ιχνοστοιχεία και βιταμίνες (καροτενοειδή, ρετινοειδή, βιταμίνες C, D, και Ε), φρούτα και λαχανικά, ασβέστιο και σελήνιο κλπ. , όμως ακόμα πολλές μελέτες ερευνούν αυτούς τους παράγοντες ως πιθανά προληπτικά μέτρα. Ενδιαφέρον παρουσιάζει η πληροφορία πως το μεταβολικό σύνδρομο (παχυσαρκία, υπερλιπιδαιμία, διαβήτης) μπορεί να συνδέεται με παθήσεις προστάτη όπως η καλοήθης υπερπλασία και καρκίνος. Συμπερασματικά, δε γνωρίζουμε ακόμα αν υπάρχει αρκετή βεβαιότητα ώστε να προτείνουμε διαιτητικά μέτρα για να μειώσουμε τον κίνδυνο ανάπτυξης προστατικού καρκίνου, αλλά φαίνεται πως αυτά τα μέτρα προς το παρόν τονίζονται σε άνδρες που έχουν συγγενείς με καρκίνο προστάτη.

Η αλήθεια είναι πως από τη στιγμή που εφαρμόστηκε η μέτρηση PSA έγινε επανάσταση στο χώρο ανίχνευσης του προστατικού καρκίνου.

Αποτελεί μια πρωτεάση (ένζυμο) που παράγεται αποκλειστικά από τα προστατικά κύτταρα. Είναι εξέταση που σχετίζεται απόλυτα με προστάτη αλλά όχι μόνο με καρκίνο προστάτη, διότι μπορεί να αυξηθεί και σε άλλες παθολογίες, όπως καλοήθη υπερπλασία, λοίμωξη προστάτη κλπ. Όσο υψηλότερη η τιμή του, τόσο μεγαλύτερη η πιθανότητα για προστατικό καρκίνο. Απόλυτη τιμή σαν όριο δεν υφίσταται.

Περισσότερες πληροφορίες μπορεί να μας δώσει το κλάσμα ελεύθερο PSA/PSA. Πρόκειται για ένα πηλίκο που μας κατευθύνει όταν η τιμή του PSA είναι μεταξύ 2 και 10 (γκρίζα ζώνη) και αρνητική δακτυλική εξέταση για ύποπτη σκληρία στον προστάτη. 56% των ασθενών με πηλίκο<0,10 είχαν καρκίνο προστάτη και μόνο 8% με πηλίκο>0,25. Δεν έχει νόημα να μετρηθεί το ελεύθερο PSA, όταν η τιμή του PSA>10. Επίσης, το ελεύθερο PSA μπορεί να μεταβάλλεται σε μεγάλους προστάτες. Τέλος, αξιολογήσιμη είναι και η αύξηση του PSA στο χρόνο.

Ένας νέος επίσης βιοδείκτης αποτελεί το PCA3 με την ανίχνευσή του στα ούρα μετά μάλαξη του προστάτη. Αυξημένες τιμές του ενισχύουν το ενδεχόμενο επιτάχυνσης της βιοψίας ή επαναληπτικής βιοψίας (με προηγούμενη αρνητική), όταν υπάρχει ισχυρή υπόνοια ότι κάτι ύποπτο συμβαίνει στον προστάτη αυτόν. Το κόστος όμως αυτής της εξέτασης σχετικά υψηλό.

Η πιο ενδεδειγμένη ένδειξη για ρομποτική θεραπευτική αντιμετώπιση στην ουρολογία αποτελεί ο εντοπισμένος καρκίνος του προστάτη. Αυτό οφείλεται στους παρακάτω λόγους:

α. Ο προστάτης αποτελεί ένα δυσπρόσιτο όργανο που εδράζεται πολύ χαμηλά στην πύελο, πίσω από την ηβική σύμφυση. Η ρομποτική κάμερα και εξαρτήματα καθιστούν την προσέγγιση αυτού του οργάνου πάρα πολύ άνετη.

β. Η εξαιρετικά μεγάλη ευκρίνεια και εργονομία πολλαπλών χειρουργικών κινήσεων που παρέχει το ρομποτικό σύστημα da Vinci αποτελεί άριστο «εργαλείο» σε δυο σημαντικές λειτουργικές παραμέτρους που είναι συνυφασμένες με αυτό το συγκεκριμένο χειρουργείο: την εγκράτεια ούρων και τη στυτική ικανότητα.

Και οι 2 αυτές παράμετροι εξαρτώνται από την ικανή διατήρηση των αγγειονευρωδών δεματίων και στυτικών νεύρων, την καλή διατήρηση του αυχένα της ουροδόχου κύστης, την παρασκευή ικανού κολοβώματος ουρήθρας, τη διατήρηση των ηβοπροστατικών συνδέσμων και περιτονιών του προστάτη και της πυέλου. Η διατήρηση όλων αυτών των ανατομικών στοιχείων συμβάλλουν τα μέγιστα στην ταχύτατη ανάκτηση της εγκράτειας, όπως και σε αυξημένη πιθανότητα επαναδραστηριοποίησης της στυτικής λειτουργίας.

Τελευταία, και στην Ελλάδα, σε περιπτώσεις ύποπτες για κακοήθεια προστάτη και πριν τις βιοψίες εφαρμόζεται η πολυπαραμετρική μαγνητική τομογραφία προστάτη. Διαφέρει από την κλασική μαγνητική στο ότι μπορεί με μεγαλύτερη ευαισθησία να φωτογραφήσει ύποπτες περιοχές στον προστάτη αδένα, όπου ειδικότερα θα πρέπει να εστιάσουμε τις βιοψίες μας με μεγαλύτερη διαγνωστική ακρίβεια απ’ότι με το διορθικό υπερηχογράφημα.

Μέχρι στιγμής οι παραπάνω διαγνωστικές εξετάσεις θέτουν την υπόνοια ύπαρξης καρκίνου προστάτη. Η οριστική διάγνωση πραγματοποιείται με τις βιοψίες προστάτη. Αυτές γίνονται με τη βοήθεια υπερηχογραφικού ελέγχου διαμέσου του ορθού με την εφαρμογή τοπικής νάρκωσης (διήθηση με ξυλοκαϊνη των περιπροστατικών νεύρων) στην περιοχή του προστάτη αδένα. Η τελευταία καθιστά την εξέταση αυτή πάρα πολύ καλά ανεκτή από τον άνδρα. Προτού προβούμε σε βιοψίες προστάτη θα πρέπει να λάβουμε υπόψη μας τη βιολογική ηλικία του ασθενούς, συμπαρομαρτούντα προβλήματα και το πλάνο των θεραπευτικών μας ενεργειών.

Η σύσταση για βιοψία προστάτη δίδεται επί υψηλής ή διαταραγμένης τιμής PSA ή/και ύποπτης δακτυλικής. Μια πρώτη υψηλή τιμή PSA καλό είναι να μην αποτελεί απόλυτη ένδειξη βιοψιών επί αρνητικής δακτυλικής. Θα πρέπει να επαναλαμβάνεται η μέτρηση PSA μετά μερικές βδομάδες στο ίδιο εργαστήριο και μετά σύσταση για αποχή από εκσπερμάτιση, χειρισμούς στον προστάτη (πρόσφατη δακτυλική, καθετηριασμός κύστης, φλεγμονές κλπ), καθόσον οι συνθήκες αυτές από μόνες τους μπορούν να αυξήσουν την τιμή του PSA.

Πρόβλημα αποτελούν οι αρνητικές βιοψίες, ενώ υπάρχει ισχυρή υπόνοια ύπαρξης καρκίνου, έστω σε μικρή εστία σε αυτόν τον προστάτη. Πότε λοιπόν θα πρέπει να επαναλαμβάνονται οι βιοψίες?

Α. Επί συνεχούς αύξησης του PSA

Β. Ύποπτη δακτυλική εξέταση

Γ. Ατυπία κυττάρων στην προηγούμενη βιοψία (ονομάζεται ASAP)

Δ. Ύπαρξη εκτεταμένης ενδοεπιθηλιακής νεοπλασίας υψηλού βαθμού στις προηγηθείσες βιοψίες (το λεγόμενο PIN)

Είναι απαραίτητο όπλο διάγνωσης καρκίνου προστάτη και αποβαίνει θετική όταν η εστία του καρκινώματος έχει μέγεθος πάνω από 0,2 mL. Ποσοστό πάνω από 18% των ασθενών οδηγούνται σε βιοψίες από μόνη τη δακτυλική εξέταση ανεξάρτητα από την τιμή του PSA, που μπορεί να είναι φυσιολογική ή και χαμηλή κι αυτό το ποσοστό είναι σημαντικό. Μια ύποπτη δακτυλική πρέπει να οδηγεί σε βιοψίες καθότι είναι πολλές φορές προγνωστική ενός πιο επιθετικού καρκινώματος.

Μια πρώτη εκτίμηση του PSA έχει καθοριστεί να γίνεται στην ηλικία των 40 ετών, ως τιμή αναφοράς. Εάν η τιμή του είναι < 1 ng/ml, συνιστάται η επανάληψή του μετά 5-8 έτη. Περαιτέρω, η μέτρηση του PSA μετά τα 75 έτη δεν προτείνεται διότι η πρώιμη διάγνωση καρκίνου δε θα είχε ιδιαίτερη επίδραση στην κλινική πορεία αυτού του ασθενούς. Δεν έχει η θέση η συχνή μέτρηση του PSA στο ίδιο έτος και προτείνεται η ετήσια μέτρησή του στο ίδιο εργαστήριο και κατόπιν εκτίμησης του θεράποντος ουρολόγου.

Την τελευταία 10ετία, εξελίξεις στη βιοτεχνολογία έχουν δώσει σημαντική ώθηση σε πολλούς τομείς της χειρουργικής. Tο τελευταίο και σημαντικότερο τεχνολογικό επίτευγμα, που απογείωσε την ουρολογική χειρουργική αποτέλεσε η χρήση του ρομποτικού συστήματος  da Vinci.

Κάποιες ουρολογικές επεμβάσεις λοιπόν, με προεξάρχουσα τη ριζική προστατεκτομή, αποτελούν χειρουργικές θεραπείες εκλογής με το ρομποτικό σύστημα da Vinci. Δεν είναι τυχαίο πως στις ΗΠΑ στο 85\% των περιπτώσεων που χειρουργούνται για καρκίνο προστάτη εφαρμόζεται η ρομποτική χειρουργική.

Γιατί ένας ασθενής προτείνεται να επιλέξει τη ρομποτική τεχνική;

1. Μεγέθυνση του χειρουργικού πεδίου (10×15), εξαιρετική ευκρίνεια (high definition), «τρισδιάστατη» εικόνα.
2. Πραγματοποίηση επέμβασης χωρίς κόπωση του χειρουργού (χειρουργεί καθιστός).
3. Εξάλειψη «ανθρώπινου τρόμου των χειρών» – σταθερότερο χειρουργικό «χέρι».
4. Ικανότητα της ρομποτικής κάμερας να φτάσει στα πιο δυσπρόσιτα σημεία του χειρουργικού παρασκευάσματος και εργονομία κινήσεων σε 7 άξονες.
5. Ελάχιστο έως σχεδόν ανύπαρκτο μετεγχειρητικό άλγος, μειωμένο μεταβολικό stress (λόγω έλλειψης τομής κοιλιακών τοιχωμάτων), ταχύτερη έξοδος από το νοσοκομείο, ταχύτατη επάνοδος στις καθημερινές δραστηριότητες, μειωμένο ποσοστό μεταγγίσεων και άριστο αισθητικό αποτέλεσμα.
6. Η εξαιρετικά μεγάλη ευκρίνεια και εργονομία πολλαπλών χειρουργικών κινήσεων που παρέχει το ρομποτικό σύστημα da Vinci αποτελεί άριστο «εργαλείο» σε δυο σημαντικές λειτουργικές παραμέτρους που είναι συνυφασμένες με αυτό το συγκεκριμένο χειρουργείο: την εγκράτεια ούρων και τη στυτική ικανότητα. Η διατήρηση όλων των απαραίτητων ανατομικών στοιχείων με τη ρομποτική συμβάλλει τα μέγιστα στην ταχύτατη ανάκτηση της εγκράτειας, όπως και σε αυξημένη πιθανότητα επαναδραστηριοποίησης της στυτικής λειτουργίας.
7. Δεδομένα για την εγκράτεια: Μετα-αναλύσεις αποδεικνύουν πως η ρομποτική ριζική προστατεκτομή φαίνεται να υπερτερεί στην ταχύτερη ανάκτηση της εγκράτειας με όριο τους 12 μήνες σε σχέση με την ανοικτή και τη λαπαροσκοπική προστατεκτομή
8. Δεδομένα για τη στυτική λειτουργία: Ομοίως, ανάλογες δημοσιεύσεις αρχίζουν να εμφανίζονται στην παγκόσμια βιβλιογραφία σχετικά με υψηλότερα ποσοστά ανάκαμψης της στυτικής ικανότητας σε ασθενείς που χειρουργήθηκαν για καρκίνο προστάτη με ρομποτικό τρόπο συγκριτικά με ασθενείς που υποβλήθηκαν στην ίδια επέμβαση με λαπαροσκοπική και ανοικτή χειρουργική. Δεν είναι λίγες οι περιπτώσεις, όπου ο ασθενής ανακτά τη στύση του ακόμα και τα πρώτα εικοσιτετράωρα μετά την επέμβαση.
9. Ογκολογικά δεδομένα: Πρόσφατες μελέτες αναδεικνύουν πως η ρομποτική αρχίζει να παρουσιάζει στατιστικά σημαντικά λιγότερα θετικά χειρουργικά όρια στο στάδιο pT2 σε σχέση με τη λαπαροσκοπική ριζική προστατεκτομή και λιγότερα ή τουλάχιστον εφάμιλλα θετικά όρια συγκριτικά με την ανοικτή (δηλαδή υγιέστερα όρια από καρκίνο). Eνθαρρυντικά διαφαίνονται επίσης τα αποτελέσματα της ρομποτικής στην τοπικά προχωρημένη νόσο και στους ασθενείς υψηλού κινδύνου (PSA>20 ng/ml, κλινική στάδιο 3 νόσος και βιοψία με Gleason score 8). Είναι σημαντικό να αναφερθεί πως στις περιπτώσεις καρκίνου προστάτη όπου πρέπει να πραγματοποιηθεί και αφαίρεση λεμφαδένων της πυέλου, η ρομποτική προσφέρει εξαιρετική, εκτεταμένη, λεπτομερή και ταχεία εξαίρεση αυτών των λεμφαδένων με μικρή νοσηρότητα.
10. Μικρότερο ποσοστό μετεγχειρητικών κηλών, καθότι δεν υπάρχουν τομές.

Ας σημειωθεί πως στο νοσοκομείο μας έχουν πραγματοποιηθεί με επιτυχία ρομποτικές ριζικές προστατεκτομές σε ασθενείς με βεβαρυμένο ιστορικό (καρδιοπάθειες, διαβήτης, παχυσαρκία κλπ) και μάλιστα 3 περιπτώσεις χειρουργήθηκαν με ένα πνεύμονα λόγω ιστορικού καρκίνου πνεύμονα και με εξαιρετική μετεγχειρητική πορεία. Η φύση του ελάχιστα επεμβατικού τρόπου αυτής της επέμβασης και η αρτιότητα της αναισθησιολογικής κατάρτισης συντελούν στην αντιμετώπιση του πιο συχνού καρκίνου στον άνδρα με την μικρότερη ταλαιπωρία και εξαιρετικά ογκολογικά και λειτουργικά αποτελέσματα.