Γιατί το αίμα στα ούρα δεν είναι ποτέ αμελητέο

Ένας στους επτά

Οι αριθμοί είναι πιο σοβαροί από όσο υποψιάζεται ο περισσότερος κόσμος. Σε βρετανική προοπτική μελέτη που παρακολούθησε 3.556 ασθενείς σε 40 νοσοκομεία, οι οποίοι είχαν παραπεμφθεί για διερεύνηση αιματουρίας, καρκίνος του ουροποιητικού βρέθηκε στο 10% του συνόλου. Όταν όμως το αίμα ήταν ορατό με γυμνό μάτι, το ποσοστό ανέβαινε στο 13,8%. Δηλαδή περίπου ένας στους επτά.

Πάνω από το 80% αυτών των καρκίνων ήταν καρκίνοι της ουροδόχου κύστης. Οι υπόλοιποι αφορούσαν κυρίως τον νεφρό.

Αυτό δεν σημαίνει ότι κάθε επεισόδιο αιματουρίας είναι καρκίνος. Στη μεγάλη πλειονότητα των περιπτώσεων η αιτία αποδεικνύεται καλοήθης: λοίμωξη, φλεγμονή, λίθος ή διόγκωση του προστάτη. Σημαίνει όμως ότι η πιθανότητα δεν είναι αμελητέα και ότι δεν υπάρχει τρόπος να ξεχωρίσει κανείς τη μία περίπτωση από την άλλη χωρίς έλεγχο.

Γιατί εξαφανίζεται;

Η εξήγηση είναι απλή. Ένας όγκος της ουροδόχου κύστης αναπτύσσεται στον βλεννογόνο, στην εσωτερική επένδυση του οργάνου, και έχει πλούσια αιμάτωση. Μπορεί να αιμορραγήσει για λίγο και μετά να σταματήσει, ακριβώς όπως σταματά μια μικρή πληγή. Η αιμορραγία υποχωρεί, ο όγκος παραμένει.

Το ίδιο ισχύει και για τον καρκίνο του νεφρού, με μια πρόσθετη δυσκολία: στη συντριπτική πλειονότητα των περιπτώσεων δεν δίνει κανένα απολύτως σύμπτωμα. Ο νεφρός βρίσκεται βαθιά στο πίσω μέρος της κοιλιάς και ένας όγκος μπορεί να μεγαλώσει σημαντικά χωρίς να γίνει αντιληπτός. Οι περισσότεροι εντοπίζονται σήμερα τυχαία, σε υπερηχογράφημα που έγινε για εντελώς άλλο λόγο.

Δεν υπάρχει επομένως συσχέτιση ανάμεσα στην ένταση του συμπτώματος και τη σοβαρότητα της αιτίας. Λίγες σταγόνες μία φορά μπορεί να σημαίνουν περισσότερα από ένα εντυπωσιακό επεισόδιο που οφείλεται σε λοίμωξη.

Το πρόβλημα των γυναικών

Υπάρχει ένα σημείο όπου η καθυστέρηση δεν είναι τυχαία, και αφορά συστηματικά τις γυναίκες.

Όταν μια γυναίκα εμφανίσει αίμα στα ούρα, η πρώτη σκέψη είναι σχεδόν πάντα η ουρολοίμωξη ή κάποια γυναικολογική αιτία. Ακολουθεί αντιβίωση, τα συμπτώματα υποχωρούν και η υπόθεση κλείνει. Το πρόβλημα είναι ότι το αίμα θα είχε υποχωρήσει έτσι κι αλλιώς.

Οι διεθνείς κατευθυντήριες οδηγίες το αναγνωρίζουν ρητά ως αιτία καθυστερημένης διάγνωσης. Και η συνέπεια είναι μετρήσιμη: παρότι ο καρκίνος της ουροδόχου κύστης είναι σαφώς συχνότερος στους άνδρες, οι γυναίκες που τον εμφανίζουν έχουν χαμηλότερη πενταετή επιβίωση, 73,3% έναντι 78,2%. Η διαφορά αποδίδεται σε μεγάλο βαθμό ακριβώς σε αυτή την καθυστέρηση.

Η αντιβίωση δεν είναι λάθος. Το να κλείσει όμως η υπόθεση επειδή δούλεψε η αντιβίωση, αυτό είναι.

Το δεύτερο πρόβλημα, η παραπομπή

Ακόμη και όταν το αίμα καταγραφεί, η διαδρομή σπάνια ολοκληρώνεται. Σε μελέτες πρωτοβάθμιας φροντίδας, λιγότεροι από τους μισούς ασθενείς με αιματουρία παραπέμπονται τελικά σε ουρολόγο. Και από όσους παραπέμπονται, ο πλήρης έλεγχος γίνεται σε λιγότερους από έναν στους πέντε.

Η πιο συνηθισμένη παράλειψη είναι χαρακτηριστική. Γίνεται υπερηχογράφημα, βγαίνει καθαρό, και ο ασθενής εφησυχάζει. Ο υπέρηχος όμως είναι εξαιρετικός για τον νεφρό και αδύναμος για την ουροδόχο κύστη. Ένας μικρός όγκος στον βλεννογόνο της κύστης μπορεί κάλλιστα να μη φανεί. Καθαρός υπέρηχος δεν σημαίνει καθαρή κύστη.

Τι περιλαμβάνει ο σωστός έλεγχος;

Η διερεύνηση της ορατής αιματουρίας είναι τυποποιημένη διεθνώς και δεν είναι ούτε χρονοβόρα ούτε επώδυνη.

• Γενική και καλλιέργεια ούρων, για να αποκλειστεί ή να τεκμηριωθεί λοίμωξη.
• Απεικόνιση του ανώτερου ουροποιητικού, υπερηχογράφημα ή αξονική, για τους νεφρούς και τους ουρητήρες.
• Κυστεοσκόπηση, η άμεση επισκόπηση του εσωτερικού της κύστης με λεπτό εύκαμπτο όργανο.

Η κυστεοσκόπηση είναι το σημείο που φοβίζει, και ταυτόχρονα το πιο κρίσιμο. Στη σύγχρονη μορφή της γίνεται με τοπική αναισθητική γέλη, χωρίς νάρκωση ή και με απλή καταστολή (μέθη), διαρκεί λίγα λεπτά και ο εξεταζόμενος φεύγει αμέσως μετά. Είναι η μόνη εξέταση που βλέπει με βεβαιότητα το εσωτερικό της κύστης, με ευαισθησία που φτάνει το 98%. Καμία εξέταση ούρων και καμία απεικόνιση δεν την υποκαθιστά.

Τι αλλάζει όταν βρεθεί έγκαιρα;

Εδώ βρίσκεται και ο λόγος που όλα τα παραπάνω έχουν σημασία.

Στον καρκίνο της ουροδόχου κύστης, η πλειονότητα των περιστατικών είναι επιφανειακοί όγκοι που περιορίζονται στα εσωτερικά στρώματα του τοιχώματος. Αφαιρούνται ενδοσκοπικά, μέσα από την ουρήθρα, χωρίς καμία εξωτερική τομή. Όταν όμως ο όγκος διηθήσει τον μυ της κύστης, η αντιμετώπιση αλλάζει ριζικά και μπορεί να απαιτηθεί αφαίρεση ολόκληρου του οργάνου.

Στον καρκίνο του νεφρού η εικόνα είναι αντίστοιχη. Όταν η νόσος είναι περιορισμένη στο όργανο, τα ποσοστά επιβίωσης είναι από τα υψηλότερα σε ολόκληρη την ογκολογία, και σε όγκους ακόμα και έως επτά εκατοστά, σε ειδικά κέντρα αναφοράς, αφαιρείται μόνο το τμήμα που πάσχει, με διατήρηση του υπόλοιπου νεφρού.

Πότε χρειάζεται έλεγχος;

Ο κανόνας είναι απλός και δεν σηκώνει εξαιρέσεις. Κάθε επεισόδιο ορατού αίματος στα ούρα σε ενήλικα χρειάζεται διερεύνηση, ακόμη και αν συνέβη μία μόνο φορά, ακόμη και αν υποχώρησε από μόνο του, ακόμη και αν δεν πόνεσε.

Ιδιαίτερη προσοχή χρειάζεται σε καπνιστές και πρώην καπνιστές, καθώς το κάπνισμα είναι ο κυριότερος παράγοντας κινδύνου για τον καρκίνο της κύστης, σε άτομα άνω των πενήντα, σε όσους έχουν εκτεθεί επαγγελματικά σε χημικές ουσίες, και σε γυναίκες στις οποίες η αιματουρία επανεμφανίστηκε μετά από αγωγή για ουρολοίμωξη.

Στις περισσότερες περιπτώσεις ο έλεγχος θα δείξει κάτι καλοήθες, και αυτό είναι το πιθανότερο αποτέλεσμα. Ακριβώς γι’ αυτό όμως αξίζει να γίνει: για να εντοπιστούν οι λίγες περιπτώσεις όπου η έγκαιρη διάγνωση αλλάζει τα πάντα.

Σχετικά με τον γιατρό

Ουρολόγος Χειρουργός

Ο Δρ Κυριάκου Ν. Γεώργιος είναι Ουρολόγος Χειρουργός (MD, PhD, FEBU) και Διευθυντής του Κέντρου Ελάχιστα Επεμβατικής Ουρολογίας στο Ιατρικό Αθηνών, με εξειδίκευση στην ελάχιστα επεμβατική και ρομποτική ουρολογική χειρουργική.

Επικοινωνήστε με τον Δρ Κυριάκου

Πηγές