ΠΑΘΗΣΕΙΣ ΠΡΟΣΤΑΤΗ: ΠΡΟΛΗΨΗ, ΔΙΑΓΝΩΣΗ ΚΑΙ ΣΥΓΧΡΟΝΕΣ ΕΛΑΧΙΣΤΑ ΕΠΕΜΒΑΤΙΚΕΣ XEIΡΟΥΡΓΙΚΕΣ ΜΕΘΟΔΟΙ

O προστάτης αποτελεί αδένα του άρρενος αναπαραγωγικού συστήματος που εδράζεται αμέσως κάτω από την κύστη. Έχει σχήμα κάστανου, ενώ περιβάλλει την αρχή της ουρήθρας, δηλαδή το κανάλι κένωσης και αποχέτευσης της κύστης.
Ο προστάτης στην πραγματικότητα δεν είναι ένας, αλλά πολλοί αδένες, 30-50 σε αριθμό, ο ιστός μεταξύ των οποίων περιέχει πολλές ομάδες λείων μυϊκών ινών. Η έκκριση του προστάτη αποτελεί ένα γαλακτώδες υγρό που αποβάλλεται στην ουρήθρα τη στιγμή της εκσπερμάτισης. Περιέχει ψευδάργυρο και άλλα ιχνοστοιχεία που αποτελούν θρεπτικές ουσίες για τη γονιμότητα του σπέρματος.

Η προέλευση της ονομασίας «προστάτης» είναι αμφιλεγόμενη. Οι περισσότεροι συμφωνούν πως προέρχεται από το ρήμα προΐσταμαι. Ο ανατόμος Ερώφιλος ονόμαζε τον αδένα αυτόν προστάτη, διότι προϊσταται των όρχεων.

Α. Καλοήθεις παθήσεις προστάτη (υπερτροφία προστάτη)

Αποτελεί την πιο συχνά απαντώμενη προστατική νόσο. Η καλοήθης υπερτροφία προστάτη ξεκινά από τα 35 έτη.

Σε κάποιους όμως μόνο άνδρες θα προκαλέσει συμπτώματα κατά τη διάρκεια της ζωής τους, ώστε να χρειασθούν φαρμακευτική αγωγή ή να καταλήξουν σε κάποιο είδος επέμβασης.

• Συμπτώματα που απαιτούν κάποιου είδους θεραπεία αποτελούν:
• Συχνή ούρηση
• Νυκτουρία (νυκτερινή αφύπνιση προς ούρηση)
• Δυσουρία (δυσκολία στην ούρηση)
• Επίσχεση ούρων (αδυναμία ούρησης)
• Αιματουρία (αίμα στα ούρα)
• Πέτρες στην κύστη
• Μεγάλη κατακράτηση ούρων
• Συχνές λοιμώξεις (προστατίτιδες)

Αρχικά, συστήνεται αλλαγή στον τρόπο ζωής. Δηλαδή:

• Eλάττωση κατανάλωσης αλκοόλ και καφεϊνης
• Αποφυγή λήψης υγρών προ κατάκλισης, και ισομερής καταμερισμός κατά τη διάρκεια της
• ημέρας
• Αποφυγή λήψης αποσυμφορητικών και αντισταμινικών
• Συστηματική φυσική άσκηση
• Αποφυγή συγκράτησης των ούρων
• Πρακτική διπλής ούρησης (κένωση, αναμονή και επανακένωση του υπολοίπου αν υπάρχει)
• Πρακτική διαχείρησης στρες και χαλαρωτικών τεχνικών

Κατόπιν δίδεται φαρμακευτική αγωγή. Αυτή κατά πάσα πιθανότητα θα ανακουφίσει τα δυσουρικά ενοχλήματα.

Πιθανή παρενέργεια η παλίνδρομη εκσπερμάτιση.

Όταν η φαρμακευτική αγωγή δεν ανακουφίζει ή όταν η σοβαρότητα των συμπτωμάτων είναι τέτοια που κρίνει ο ουρολόγος πως το φάρμακο δεν αρκεί για να αντιρροπήσει μια βαριά συμπτωματολογία, τότε προτείνεται η χειρουργική θεραπεία. Αυτή συνίσταται στην αφαίρεση του υπερτροφικού ιστού του προστάτη και μόνο, ενώ η κάψα (περίβλημα) του προστάτη διατηρείται. Στο 95% η επέμβαση αυτή πραγματοποιείται μέσα από την ουρήθρα.

Υπάρχουν 2 μέθοδοι:

ΔΙΟΥΡΗΘΡΙΚΗ ΠΡΟΣΤΑΤΕΚΤΟΜΗ ΜΕ ΤΗ ΧΡΗΣΗ ΔΙΠΟΛΙΚΗΣ ΔΙΑΘΕΡΜΙΑΣ (TURIS)

Τα τελευταία έτη χρησιμοποιείται με μεγάλη ασφάλεια και επιτυχία η μέσα από την ουρήθρα αφαίρεση του καλόηθους αδενώματος του προστάτη με τη χρήση διπολικής διαθερμίας. Στη μέθοδο αυτή μπορούμε να έχουμε ιστό προστάτη προς παθολογοανατομική διερεύνηση (βιοψία) όταν αυτή κρίνεται απαραίτητη, η δε χρήση του διπολικού ρεύματος ελαχιστοποιεί τον κίνδυνο συνδρόμου απορρόφησης με την παλαιότερη μέθοδο χρήσης μονοπολικού ρεύματος. Η επέμβαση μπορεί να πραγματοποιηθεί με περιοχική αναισθησία (ραχιαία), η αφαίρεση του καθετήρα πραγματοποιείται το πρώτο ή το δεύτερο 24ωρο μετά το χειρουργείο και ο ασθενής εξέρχεται με απόλυτη ασφάλεια από το νοσοκομείο.

LASER ΠΡΟΣΤΑΤΕΚΤΟΜΗ

Σημαντικό βήμα στη βελτίωση της ενδοσκοπικής τεχνολογίας αποτελεί η laser προστατεκτομή για τη θεραπεία της υπερτροφίας του προστάτη. Η laser προστατεκτομή παρουσιάζει το πλεονέκτημα του ελαχιστότατου έως ανύπαρκτου κινδύνου αιμορραγιών με τη «φωτοεξάχνωση» του προστάτη (ο προστάτης «εξατμίζεται»), ενώ δεν παρουσιάζονται κίνδυνοι για ανεπιθύμητα σύνδρομα όσο και αν διαρκέσει η επέμβαση. Η παραπάνω τεχνική αποτελεί ένα εξαίρετο αντικείμενο χειρουργικής θεραπείας της υπερτροφίας στα χέρια μιας ενδοσκοπικής ομάδας με πολύ μεγάλη εμπειρία στον τομέα της ενδοσκοπικής ουρολογικής χειρουργικής, με απόλυτη ασφάλεια ακόμα και σε ασθενείς με σοβαρά καρδιαγγειακά προβλήματα, οι οποίοι θέλουν να απαλλαγούν από μια προβληματική και νοσηρή ούρηση. Η επέμβαση πραγματοποιείται με περιοχική αναισθησία (ραχιαία), ο καθετήρας αφαιρείται την επόμενη ημέρα του χειρουργείου και ο ασθενής εξέρχεται του νοσοκομείου.

Επιπλοκές από τις συγκεκριμένες επεμβάσεις είναι ελάχιστες και κυρίως το μετεγχειρητικό στένωμα της ουρήθρας σε ποσοστό 2,5-3,5%. Η εγκράτεια των ούρων και η σεξουαλική λειτουργία διατηρούνται με απόλυτη ασφάλεια.

Πολύ μεγάλοι σε μέγεθος υπερτροφικοί προστάτες (>150 γρ) κάποιες φορές είναι δύσκολο να αφαιρεθούν μέσα από την ουρήθρα. Σε αυτές τις λίγες περιπτώσεις έχει θέση το ανοικτό χειρουργείο, ενώ χειρουργικές ομάδες εκπαιδευμένες στην ελάχιστα επεμβατική ουρολογία αφαιρούν τα μεγάλα αδενώματα προστάτη με ρομποτικό ή και λαπαροσκοπικό τρόπο.

Β. Καρκίνωμα προστάτη

Στην Ευρώπη, o καρκίνος προστάτη αποτελεί τον πιο κοινό τύπο νεοπλάσματος, με επίπτωση 214 περιπτώσεων στους 1000 άνδρες, ενώ ακολουθεί ο καρκίνος πνεύμονα και παχέος εντέρου. Περαιτέρω, ο καρκίνος προστάτη αποτελεί τη 2η αιτία θανάτου από καρκίνο στον ανδρικό πληθυσμό .

Από το 1985 υπάρχει αύξηση του αριθμού θανάτων από προστατικό καρκίνο ακόμα και στις χώρες όπου δεν είναι τόσο συχνός.

Ο προστατικός καρκίνος προσβάλλει πιο συχνά μεγαλύτερους σε ηλικία άνδρες και συχνότερα σε προηγμένες χώρες όπου το προσδόκιμο επιβίωσης μεγαλύτερο. Υπάρχουν μεγάλες διαφορές σε περιοχές της Ευρώπης και μάλιστα στη Σουηδία, όπου η ηλικία θανάτου είναι παρατεταμένη και οι περιπτώσεις που σχετίζονται με θάνατο από κάπνισμα ολιγάριθμες, ο καρκίνος προστάτη είναι η συχνότερη κακοήθεια στον ανδρικό πληθυσμό, συνιστώντας το 37% όλων των νέων περιπτώσεων καρκίνου το 2004.

ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ ΚΙΝΔΥΝΟΥ

Λίγοι έχουν ταυτοποιηθεί, αλλά οι κυριότεροι είναι τρεις:
-Προχωρημένη ηλικία
-Τόπος καταγωγής
-Κληρονομικότητα
Η πιθανότητα καρκίνου αυξάνεται κατά πολύ ανάλογα με τον αριθμό των περιστατικών στην ίδια οικογένεια, μέχρι και 5-11 φορές. 9% των ανδρών με προστατικό καρκίνο έχουν αληθή κληρονομικότητα (3 και πάνω συγγενείς με νόσο ή τουλάχιστον δυο στην ίδια οικογένεια με καρκίνο πριν την ηλικία των 55 ετών) . Γεωγραφικά απαντάται πιο συχνά στις ΗΠΑ και Β. Ευρώπη και λιγότερο στη Ν. Ανατολική Ασία. Πιθανώς λοιπόν εξωγενείς παράγοντες επηρεάζουν τον κίνδυνο εμφάνισης αλλά και εξέλιξης της νόσου σε σημαντικό καρκίνο. Τέτοιοι αποτελούν η κατανάλωση συγκεκριμένων τροφών, η σεξουαλική συμπεριφορά, η κατανάλωση αλκοόλ, η έκθεση στην ακτινοβολία, η χρόνια φλεγμονή και επαγγελματική έκθεση.
Ο καρκίνος προστάτη καθίσταται ένα καρκίνωμα υποψήφιο για εξωγενή προληπτικά μέτρα, όπως διαιτητική και φαρμακολογική πρόληψη, πχ. η μειωμένη πρόσληψη θερμίδων και λιπαρών τροφών, μαγειρεμένο κρέας, ιχνοστοιχεία και βιταμίνες (καροτενοειδή, ρετινοειδή, βιταμίνες C, D, και Ε), φρούτα και λαχανικά, ασβέστιο και σελήνιο κλπ. , όμως ακόμα πολλές μελέτες αναλύουν αυτούς τους παράγοντες ως πιθανά προληπτικά μέτρα. Ενδιαφέρον παρουσιάζει η πληροφορία πως το μεταβολικό σύνδρομο (παχυσαρκία, υπερλιπιδαιμία, διαβήτης) μπορεί να συνδέεται με παθήσεις προστάτη όπως η καλοήθης υπερπλασία και καρκίνος . Συμπερασματικά, δε γνωρίζουμε ακόμα αν υπάρχει αρκετή βεβαιότητα ώστε να προτείνουμε διαιτητικά μέτρα για να μειώσουμε τον κίνδυνο ανάπτυξης προστατικού καρκίνου, αλλά φαίνεται πως αυτά τα μέτρα προς το παρόν τονίζονται σε άνδρες που έχουν συγγενείς με καρκίνο προστάτη.

– Έλεγχος και πρώιμη διάγνωση
Μια πρώτη εκτίμηση του PSA έχει καθοριστεί να γίνεται στην ηλικία των 40 ετών, ως τιμή αναφοράς. Εάν η τιμή του είναι < 1, συνιστάται η επανάληψή του μετά 8 έτη. Περαιτέρω, η μέτρηση του PSA μετά τα 75 έτη δεν προτείνεται διότι η πρώιμη διάγνωση καρκίνου δε θα είχε ιδιαίτερη επίδραση στην κλινική πορεία αυτού του ασθενούς.

– Διάγνωση
Τα κυριότερα μέσα διάγνωσης του προστατικού καρκίνου αποτελούν η δακτυλική εξέταση, η μέτρηση PSA του αίματος και οι βιοψίες.

– Δακτυλική εξέταση
Είναι απαραίτητο όπλο διάγνωσης καρκίνου προστάτη και αποβαίνει θετική όταν η εστία του καρκινώματος έχει μέγεθος πάνω από 0,2 mL. Ποσοστό πάνω από 18% των ασθενών οδηγούνται σε βιοψίες από μόνη τη δακτυλική εξέταση ανεξάρτητα από την τιμή του PSA, που μπορεί να είναι φυσιολογική ή και χαμηλή κι αυτό το ποσοστό είναι σημαντικό. Μια ύποπτη δακτυλική πρέπει να οδηγεί σε βιοψίες καθότι είναι πολλές φορές προγνωστική ενός πιο επιθετικού καρκινώματος.

– PSA
Η αλήθεια είναι πως από τη στιγμή που εφαρμόστηκε η μέτρηση PSA έγινε επανάσταση στο χώρο ανίχνευσης του προστατικού καρκίνου.
Αποτελεί μια πρωτεάση (πρωτεϊνη) που παράγεται αποκλειστικά από τα προστατικά κύτταρα. Είναι εξέταση που σχετίζεται απόλυτα με προστάτη αλλά όχι μόνο με καρκίνο προστάτη, διότι μπορεί να αυξηθεί και σε άλλες παθολογίες, όπως καλοήθη υπερπλασία, λοίμωξη προστάτη κλπ. Όσο υψηλότερη η τιμή του, τόσο μεγαλύτερη πιθανότητα για προστατικό καρκίνο. Απόλυτη τιμή σαν όριο δεν υφίσταται.
Περισσότερες πληροφορίες μπορεί να μας δώσει το κλάσμα ελεύθερο PSA/PSA. Πρόκειται για ένα πηλίκο που μας κατευθύνει όταν η τιμή του PSA είναι μεταξύ 4 και 10 (γκρίζα ζώνη) και αρνητική δακτυλική. 56% των ασθενών με πηλίκο<0,10 είχαν καρκίνο προστάτη και μόνο 8% με πηλίκο>0,25. Δεν έχει νόημα να μετρηθεί το ελεύθερο PSA, όταν η τιμή του PSA>10. Επίσης, το ελεύθερο PSA μπορεί να μεταβάλλεται σε μεγάλους προστάτες. Τέλος, αξιολογήσιμη είναι και η αύξηση του PSA στο χρόνο.
Ένας νέος επίσης βιοδείκτης αποτελεί το PCA3 με την ανίχνευσή του στα ούρα μετά μάλαξη του προστάτη. Αυξημένες τιμές του ενισχύουν το ενδεχόμενο επαναληπτικής βιοψίας, όταν υπάρχει ισχυρή υπόνοια ότι κάτι ύποπτο συμβαίνει στον προστάτη αυτόν. Το κόστος όμως αυτής της εξέτασης σχετικά υψηλό.

– Βιοψίες προστάτη
Μέχρι στιγμής οι παραπάνω διαγνωστικές εξετάσεις θέτουν την υπόνοια ύπαρξης καρκίνου προστάτη. Η οριστική διάγνωση πραγματοποιείται με τις βιοψίες προστάτη. Αυτές γίνονται με τη βοήθεια υπερηχογραφικού ελέγχου διαμέσου του ορθού με την εφαρμογή τοπικής νάρκωσης στην περιοχή του προστάτη αδένα.

Η τελευταία καθιστά την εξέταση αυτή πάρα πολύ καλά ανεκτή από τον άνδρα. Προτού προβούμε σε βιοψίες προστάτη θα πρέπει να λάβουμε υπόψη μας τη βιολογική ηλικία του ασθενούς, συμπαρομαρτούντα προβλήματα και το πλάνο των θεραπευτικών μας ενεργειών.
Η σύσταση για βιοψία προστάτη δίδεται επί υψηλής ή διαταραγμένης τιμής PSA ή/και ύποπτης δακτυλικής. Μια πρώτη υψηλή τιμή PSA καλό είναι να μην αποτελεί απόλυτη ένδειξη βιοψιών επί αρνητικής δακτυλικής. Θα πρέπει να επαναλαμβάνεται η μέτρηση PSA μετά μερικές βδομάδες στο ίδιο εργαστήριο και μετά σύσταση για αποχή από εκσπερμάτιση, χειρισμούς στον προστάτη (πρόσφατη δακτυλική, καθετηριασμός κύστης, φλεγμονές κλπ), καθόσον οι συνθήκες αυτές από μόνες τους μπορούν να αυξήσουν την τιμή του PSA.
Πρόβλημα αποτελούν οι αρνητικές βιοψίες, ενώ υπάρχει ισχυρή υπόνοια ύπαρξης καρκίνου έστω σε μικρή εστία σε αυτόν τον προστάτη. Πότε λοιπόν θα πρέπει να επαναλαμβάνονται οι βιοψίες;
Α. Επί συνεχούς αύξησης του PSA
Β. Ύποπτη δακτυλική εξέταση
Γ. Ατυπία κυττάρων στην προηγούμενη βιοψία (ASAP)
Δ. Ύπαρξη εκτεταμένης ενδοεπιθηλιακής νεοπλασίας υψηλού βαθμού στις προηγηθείσες βιοψίες (PIN)

Τελευταία, και στην Ελλάδα, σε περιπτώσεις ύποπτες για κακοήθεια προστάτη και πριν τις βιοψίες εφαρμόζεται η πολυπαραμετρική μαγνητική τομογραφία προστάτη. Διαφέρει από την κλασική μαγνητική στο ότι μπορεί με μεγαλύτερη ευαισθησία και ακρίβεια να φωτογραφήσει ύποπτες περιοχές στον προστάτη αδένα, όπου ειδικότερα θα πρέπει να εστιάσουμε τις βιοψίες μας με μεγαλύτερη βεβαιότητα απ’ότι με το διορθικό υπερηχογράφημα.

Πληροφορίες για το ρομποτικό σύστημα daVinci

Την τελευταία 10ετία, εξελίξεις στη βιοτεχνολογία έχουν δώσει σημαντική ώθηση σε πολλούς τομείς της χειρουργικής. Η Ουρολογία κατεξοχήν έχει επωφεληθεί της εξέλιξης αυτής χάρη στη βελτίωση του λιθοτρίπτη, στη χρήση του laser, στην εφαρμογή της λαπαροσκοπικής χειρουργικής, ενώ το τελευταίο και σημαντικότερο τεχνολογικό επίτευγμα, που απογείωσε την ουρολογική χειρουργική αποτέλεσε η χρήση του ρομποτικού συστήματος da Vinci.

Λαπαροσκοπική Ουρολογία

Ίσως είναι παρεξηγημένο ως πρώτη εντύπωση από πολλούς ασθενείς ότι «τους χειρουργεί το ρομπότ », έχοντας εισέλθει σε σενάρια σχεδόν επιστημονικής φαντασίας. Η όλη διαδικασία εξαρτάται από την εμπειρία, επιδεξιότητα, γνώση και λεπτούς χειρισμούς από μέρους του ρομποτικού χειρουργού ουρολόγου. Το ρομποτικό σύστημα da Vinci λειτουργεί σύμφωνα με τις αρχές της λαπαροσκοπικής χειρουργικής. Μέσω δερματικών οπών, όπως και στη λαπαροσκοπική, τοποθετούνται τα ρομποτικά χειρουργικά εργαλεία μέσα στην κοιλιακή κοιλότητα του ασθενούς, τα οποία με τη σειρά τους συνδέονται στους βραχίονες του ρομποτικού συστήματος – άρα , ο ασθενής είναι «συνδεδεμένος» με το ρομπότ.
Πάνω επίσης στον ασθενή εργάζεται ο βοηθός του χειρουργού.

Βοηθός χειρουργού δίπλα στο ρομποτικό σύστημα

Ο ρομποτιστής ουρολόγος «χειρουργεί» καθισμένος σε μια κονσόλα, μακριά από τον ασθενή, η οποία του παρέχει ένα εξαιρετικό σε ευκρίνεια τρισδιάστατο χειρουργικό πεδίο, σαν να ήταν μέσα στην κοιλία του ασθενούς, ενώ οι κινήσεις που κάνει μέσω δακτυλιοειδών εξαρτημάτων, αντιγράφονται και μεταδίδονται με απόλυτη ακρίβεια από το ρομπότ. Είναι λοιπόν παρεξηγημένο ότι χειρουργεί το ρομπότ και μόνο ο ουρολόγος χειρουργεί και το ρομπότ da Vinci εκτελεί.

Ρομποτικός χειρουργός στην κονσόλα

Το κόστος με το ρομποτικό σύστημα da Vinci είναι κατά τι μεγαλύτερο από αυτό της λαπαροσκοπικής χειρουργικής. Η καμπύλη εκμάθησης της ρομποτικής ουρολογίας είναι μικρότερη από αυτή της λαπαροσκοπικής. Μεταξύ των δύο μεθόδων, που στηρίζονται στις ίδιες αρχές εφαρμογής (χειρουργική μέσω οπών από μόνιτορ– τηλεχειρουργική) δεν υπάρχουν ιδιαίτερες διαφορές για συγκεκριμένες επεμβάσεις. Το όφελος παραδείγματος χάρη μεταξύ ρομποτικής και λαπαροσκοπικής χειρουργικής στην αντιμετώπιση αφαίρεσης κύστης νεφρού δεν είναι διόλου σημαντικό, αντίθετα επιβαρύνει την τσέπη του ασθενούς και τις οικονομίες των ταμείων.
Για συγκεκριμένες όμως επεμβάσεις, τα πλεονεκτήματα της ρομποτικής χειρουργικής είναι σημαντικά.
Ποια είναι όμως τα πλεονεκτήματα και γιατί ένας ασθενής θα προτιμήσει να χειρουργηθεί μέσω του συστήματος da Vinci;
– Η ορατότητα του χειρουργικού πεδίου είναι σε πολλαπλάσια μεγέθυνση (10×15), με εξαιρετική ευκρίνεια (high definition) και το κυριότερο είναι «τρισδιάστατη», ωσάν ο χειρουργός να ευρίσκεται μέσα στη κοιλιακή κοιλότητα του ασθενούς .
– Ο χειρουργός επιτελεί την επέμβαση χωρίς να αντιμετωπίζει την κόπωση από την ορθοστασία και την ακινησία, που του επιβάλλουν οι άλλες χειρουργικές μέθοδοι, καθότι χειρουργεί καθιστός.

Άνετη χειρουργική για τον χειρουργό με τρισδιάστατη άποψη του χειρουργικού πεδίου

– Οι ρομποτικοί βραχίονες, που αντιγράφουν τους χειρισμούς του χειρουργού, αποσβένουν απόλυτα τον παράγοντα «ανθρώπινος τρόμος των χειρών» με αποτέλεσμα το σταθερότερο χειρουργικό «χέρι».
– Η ικανότητα της ρομποτικής κάμερας μπορεί να φτάσει στα πιο δυσπρόσιτα σημεία του χειρουργικού παρασκευάσματος, με αποτέλεσμα τη μέγιστα καλύτερη και λεπτομερή παρασκευή των ιστών.
– Η εργονομία κινήσεων, που προσφέρει το ρομποτικό σύστημα da Vinci, επιτρέπει την πραγματοποίηση κινήσεων σε 7 άξονες, κάτι που αδυνατεί να πραγματοποιηθεί στο ανοικτό και λαπαροσκοπικό χειρουργείο.

7 άξονες κινήσεων

– Πέρα από τα παραπάνω οφέλη, η ρομποτική χειρουργική προσφέρει όλα τα πλεονεκτήματα της «minimally invasive surgery» (ελάχιστα επεμβατικής χειρουργικής), όπως ελάχιστο έως σχεδόν ανύπαρκτο μετεγχειρητικό άλγος, μειωμένο μεταβολικό stress (λόγω έλλειψης τομής κοιλιακών τοιχωμάτων), ταχύτερη έξοδο από το νοσοκομείο, ταχύτατη επάνοδο στις καθημερινές δραστηριότητες, μειωμένο ποσοστό μεταγγίσεων και άριστο αισθητικό αποτέλεσμα.
Όπως ειπώθηκε και παραπάνω, η εφαρμογή του ρομποτικού συστήματος da Vinci έχει συγκεκριμένες ενδείξεις επί συγκεκριμένων νοσολογικών οντοτήτων της ουρολογίας. Δεν είναι δεοντολογικά θεμιτό, αλλά ούτε και οικονομικά, οποιαδήποτε απλή ουρολογική επέμβαση να πραγματοποιείται με το σύστημα αυτό.
Κάποιες επεμβάσεις λοιπόν, με προεξάρχουσα τη ριζική προστατεκτομή, αλλά και τη μερική νεφρεκτομή για αφαίρεση εκλεκτικά όγκων νεφρού με διατήρηση του οργάνου, αποτελούν χειρουργικές θεραπείες εκλογής με το ρομποτικό σύστημα da Vinci. Δεν είναι τυχαίο πως στις ΗΠΑ στο 85% των περιπτώσεων που χειρουργούνται για καρκίνο προστάτη εφαρμόζεται η ρομποτική χειρουργική.
Συμπερασματικά θα πρέπει να έχουμε στο νου μας το εξής: ένα τεχνολογικό μέσο έχει επινοηθεί από τον ανθρώπινο νου, για να εξυπηρετεί πρώτιστα τον άνθρωπο και δη στο χώρο της ιατρικής να προσφέρει μόνο οφέλη στην αποθεραπεία από σημαντικές νόσους με τη λιγότερη ταλαιπωρία. Άρα ένα τέτοιο σπουδαίο ιατρικό τεχνολογικό επίτευγμα πρέπει να χρησιμοποιείται από χειρουργούς με γνώση και εμπειρία, βασισμένη πάντα στους κανόνες δεοντολογίας που διέπουν τις αρχές της χειρουργικής. Το ρομποτικό σύστημα da Vinci απλά συμπληρώνει τη δεξιότητα του χειρουργού κι όχι ο τελευταίος το ρομποτικό σύστημα. Κι αυτό βρίσκει τέλεια εφαρμογή στον εντοπισμένο καρκίνο προστάτη με τα παραπάνω οφέλη για τον ασθενή, αλλά και για τη μέγιστη απόδοση του χειρουργού ουρολόγου.

Ρομποτική χειρουργική και καρκίνος προστάτη

Η πιο ενδεδειγμένη λοιπόν ένδειξη για ρομποτική θεραπευτική αντιμετώπιση στην ουρολογία αποτελεί ο εντοπισμένος καρκίνος του προστάτη. Αυτό οφείλεται στους παρακάτω λόγους:
α. Ο προστάτης αποτελεί ένα δυσπρόσιτο όργανο που εδράζεται πολύ χαμηλά στην πύελο, πίσω από την ηβική σύμφυση. Η ρομποτική κάμερα και εξαρτήματα καθιστούν την προσέγγιση αυτού του οργάνου πάρα πολύ άνετη.
β. Η εξαιρετικά μεγάλη ευκρίνεια και εργονομία πολλαπλών χειρουργικών κινήσεων που παρέχει το ρομποτικό σύστημα da Vinci αποτελεί άριστο «εργαλείο» σε δυο σημαντικές λειτουργικές παραμέτρους που είναι συνυφασμένες με αυτό το συγκεκριμένο χειρουργείο: την εγκράτεια ούρων και τη στυτική ικανότητα.
Και οι 2 αυτές παράμετροι εξαρτώνται από την ικανή διατήρηση των αγγειονευρωδών δεματίων και στυτικών νεύρων, την καλή διατήρηση του αυχένα της ουροδόχου κύστης, την παρασκευή ικανού κολοβώματος ουρήθρας, τη διατήρηση των ηβοπροστατικών συνδέσμων και περιτονιών του προστάτη και της πυέλου. Η διατήρηση όλων αυτών των ανατομικών στοιχείων συμβάλλουν τα μέγιστα στην ταχύτατη ανάκτηση της εγκράτειας, όπως και σε αυξημένη πιθανότητα επαναδραστηριοποίησης της στυτικής λειτουργίας.
Δεδομένα για την εγκράτεια: Μετα-αναλύσεις αποδεικνύουν πως η ρομποτική ριζική προστατεκτομή φαίνεται να υπερτερεί στην ταχύτερη ανάκτηση της εγκράτειας με όριο τους 12 μήνες σε σχέση με την ανοικτή και τη λαπαροσκοπική προστατεκτομή.
Δεδομένα για τη στυτική λειτουργία: Ομοίως, ανάλογες δημοσιεύσεις αρχίζουν να εμφανίζονται στην παγκόσμια βιβλιογραφία σχετικά με υψηλότερα ποσοστά ανάκαμψης της στυτικής ικανότητας σε ασθενείς που χειρουργήθηκαν για καρκίνο προστάτη με ρομποτικό τρόπο συγκριτικά με ασθενείς που υποβλήθηκαν στην ίδια επέμβαση με λαπαροσκοπική και ανοικτή χειρουργική. Είναι αξιοσημείωτο πως εκεί όπου υπάρχει ογκολογική ένδειξη αμφοτερόπλευρης διατήρησης των στυτικών δεματίων, κι ενώ κανείς δίνει προθεσμία μέχρι και 1 έτος για την ανάκτηση της στύσης, δεν είναι λίγες οι περιπτώσεις, όπου ο ασθενής ανακτά την τελευταία ακόμα και τα πρώτα εικοσιτετράωρα μετά την επέμβαση.
Ογκολογικά δεδομένα: Για να υπάρχει απόλυτη ειλικρίνεια στο επιστημονικό μέρος, που αφορά στο ρομποτικό σύστημα da Vinci και στα ογκολογικά αποτελέσματα, δε φαίνεται προς το παρόν από τις βιβλιογραφικές διεθνείς σειρές να υπερέχει αυτό έναντι της ανοικτής ριζικής προστατεκτομής, με παρόμοιο ποσοστό θετικών χειρουργικών ορίων και επιβίωση ελεύθερη βιοχημικής υποτροπής. Άλλες μελέτες ανέδειξαν πως η ρομποτική παρουσιάζει στατιστικά σημαντικά λιγότερα θετικά χειρουργικά όρια στο στάδιο pT2 σε σχέση με τη λαπαροσκοπική ριζική προστατεκτομή και λιγότερα ή τουλάχιστον εφάμιλλα θετικά όρια συγκριτικά με την ανοικτή. Eνθαρρυντικά διαφαίνονται επίσης τα αποτελέσματα της ρομποτικά υποβοηθούμενης ριζικής προστατεκτομής στην τοπικά προχωρημένη νόσο και στους ασθενείς υψηλού κινδύνου (PSA>20 ng/ml, κλινική T3 νόσος και βιοψία με Gleason score 8). Είναι σημαντικό να αναφερθεί πως στις περιπτώσεις καρκίνου προστάτη όπου πρέπει να πραγματοποιηθεί και αφαίρεση λεμφαδένων της πυέλου, η ρομποτική προσφέρει εξαιρετική, εκτεταμένη, λεπτομερή και ταχεία εξαίρεση αυτών των λεμφαδένων με μικρή νοσηρότητα.
Περιεγχειρητικά και άμεσα μετεγχειρητικά αποτελέσματα: Tέλος σαφέστατα η ρομποτική παρουσιάζει σημαντικά πλεονεκτήματα σε σχέση με την ανοικτή, όπως:
-Λιγότερες απώλειες αίματος και ποσοστά μεταγγίσεων (πλέον η μετάγγιση αίματος θεωρείται χειρουργική επιπλοκή)
-Σημαντικά μικρότερη κατανάλωση αναλγητικών
-Μειωμένη σε διάρκεια νοσηλεία
-Ταχύτερη επάνοδο στην καθημερινότητα
-Μικρότερο ποσοστό μετεγχειρητικών κηλών
-Ελάχιστα ποσοστά διαπύησης τραύματος (εφόσον δεν υπάρχουν τομές).

Γεώργιος Ν. Κυριάκου, MD, PhD, FEBU

– Διευθυντής Κέντρου Ελάχιστα Επεμβατικής Ουρολογίας, Ιατρικό Κέντρο Αθηνών
– Εκπαιδευτής Ινστιτούτου Τηλεχειρουργικής στο Κέντρο Ερευνών κατά του καρκίνου του Πανεπιστημίου του Στρασβούργου (IRCAD/EITS)