Επιλογή θεραπείας σε χαμηλού κινδύνου νόσο προστάτη

Ο προστατικός καρκίνος αποτελεί ετερογενή νόσο, από επιθετική εξέλιξη και μεταστατική διάθεση έως μακρά στασιμότητα. Σύμφωνα με τις ευρωπαϊκές κατευθύνσεις, o ασθενής θα πρέπει να λαμβάνει θεραπεία προσαρμοσμένη στο στάδιο και βαθμό κακοήθειας (1).
Η εστιακή θεραπεία αποτελεί στρατηγική αντιμετώπισης των προκαθορισμένων εστιών καρκίνου, αφήνοντας τον υπόλοιπο προστάτη ανέπαφο, με εργαλείο πάντα την πολυπαραμετρική μαγνητική (2). Διάφορες μορφές ενέργειας χρησιμοποιούνται, όπως HIFU, κρυοθεραπεία, laser κλπ, όμως υπάρχει ποικιλία στην εφαρμογή (3-5). Δηλαδή, κάποιοι αντιμετωπίζουν ακριβώς εστιακά τη νόσο με ζώνη ασφαλείας 5 χιλιοστών, άλλοι χτυπούν όλο το λοβό και άλλοι ακόμα και όλον τον προστάτη. Εφαρμόζεται σε ασθενείς με ήπια και μέτρια επιθετικό καρκίνο του προστάτη.
Αναφορικά στην παρακολούθηση του αποτελέσματος, υπάρχει σκοτεινή ζώνη. Ενώ μετά τη ριζική προστατεκτομή η τιμή του PSA αποτελεί αξιόπιστο δείκτη, στην εστιακή θεραπεία επειδή στο πλείστον των περιπτώσεων υφίσταται υπόλοιπος υγιής προστάτης, κάθε άνοδος του PSA δεν αποτελεί σημείο υποτροπής της νόσου (6). Συνήθως εφαρμόζεται το Phoenix criterion (rise > 2 ng/mL over nadir) (7). Από τους περισσότερους ουρολόγους που ασχολούνται με την εστιακή θεραπεία, εμμονή νόσου grade group 1 στη ζώνη αντιμετώπισης σε μήκος ≤3 mm είναι κλινικά αποδεκτή και δεν αποτελεί αποτυχία της θεραπείας, αν η αρχική νόσος ήταν υψηλότερου βαθμού κακοήθειας ή μεγαλύτερης έκτασης (8). Επομένως, ο συνδυασμός δείκτη PSA, πολυπαραμετρικής μαγνητικής απεικόνισης (mpMRI) και βιοψιών αποτελεί την καλύτερη παρακολούθηση για την εστιακή θεραπεία (9).
Σε κάποιες μελέτες, τα ποσοστά υποτροπής μετά την εστιακή θεραπεία είναι ηπίως υψηλότερα σε σχέση με την ρομποτική προστατεκτομή, ενώ σε άλλες παρόμοια. Εδώ παίζει ρόλο αν έχει επιτευχθεί απόλυτα εστιακή θεραπεία ή πιο ευρεία (ημιεκτομή ή ολική εκτομή) (10,11). Όσον αφορά στα λειτουργικά αποτελέσματα, η εστιακή θεραπεία αποφέρει καλύτερα λειτουργικά αποτελέσματα στην εγκράτεια ούρων και στην στυτική λειτουργία στις περισσότερες σειρές (12-13).

Όπως ειπώθηκε, ανεύρεση νόσου δεν αποτελεί πάντα αποτυχία της θεραπείας. Σε περίπτωση αποτυχίας της θεραπείας, μπορεί να εφαρμοστεί δεύτερη φορά εστιακή θεραπεία, αν η ζώνη αντιμετώπισης δεν είναι μεγαλύτερη του 20% της αρχικής. Αν χρειαστεί προστατεκτομή διάσωσης είναι απολύτως εφικτή με καλά λειτουργικά αποτελέσματα, αλλά σαφώς με περισσότερο ινώδη ιστό περιπροστατικά (14).
Συμπερασματικά, πότε προτείνουμε εστιακή θεραπεία;
Σύμφωνα με τις κατευθύνσεις, ασθενείς με χαμηλού κινδύνου εντοπισμένη νόσο και με αναμενόμενο μεγάλο προσδόκιμο ζωής είναι προτεινόμενοι για ενεργή παρακολούθηση ή ριζική θεραπεία. Σε κάποιους όμως α) μπορεί η ριζική θεραπεία να αποτελεί υπερθεραπεία ή β) κάποιοι ασθενείς δεν είναι κατάλληλοι για το πρωτόκολλο παρακολούθησης, ενώ γ) άλλοι δεν επιθυμούν να υποστούν τις πιθανές παρενέργειες μιας ριζικής χειρουργικής θεραπείας. Άρα, η εστιακή θεραπεία σε αυτούς τους ασθενείς, και μάλιστα αν αυτοί είναι άνω των 68 ετών, αποτελεί καλή εναλλακτική λύση!
Αυτό που λείπει για να τεκμηριωθεί η απόλυτη αποτελεσματικότητά της, είναι οι τυφλές προοπτικές μελέτες, καθώς και η ομοιογένεια των περιστατικών με εστιασμένη θεραπεία (άλλο απόλυτα εστιακή, ημιεκτομή ή ολική εκτομή).

ΓΕΩΡΓΙΟΣ Ν ΚΥΡΙΑΚΟΥ, MD, PhD, FEBU
Διευθυντής Κέντρου Ελάχιστα Επεμβατικής Ουρολογίας, Ιατρικό Αθηνών
Έμμισθο Διδακτικό Μέλος, IRCAD/EITS, Strasbourg

Βιβλιογραφία

1.EAU Guidelines. Edn. Presented at the EAU Annual Congress Milan 2021; EAU: Arnhem, The Netherlands, 2021; ISBN 978-94-92671-13-4
2.Ahmed, H.U.; Hindley, R.G.; Dickinson, L.; Freeman, A.; Kirkham, A.P.; Sahu, M.; Scott, R.; Allen, C.; Van der Meulen, J.; Emberton, M. Focal therapy for localised unifocal and multifocal prostate cancer: A prospective development study. Lancet Oncol. 2012, 13, 622–632.
3.Moore, C.M.; Azzouzi, A.-R.; Barret, E.; Villers, A.; Muir, G.H.; Barber, N.J.; Bott, S.; Trachtenberg, J.; Arumainayagam, N.; Gaillac, B.; et al. Determination of optimal drug dose and light dose index to achieve minimally invasive focal ablation of localised prostate cancer using WST11-vascular-targeted photodynamic (VTP) therapy. Br. J. Urol. 2014, 116, 888–896.
4. Valerio, M.; Cerantola, Y.; Eggener, S.E.; Lepor, H.; Polascik, T.J.; Villers, A.; Emberton, M. New and Established Technology in Focal Ablation of the Prostate: A Systematic Review. Eur. Urol. 2017, 71, 17–34.
5.Arnouil, N.; Gelet, A.; Matillon, X.; Rouviere, O.; Colombel, M.; Ruffion, A.; Mège-Lechevallier, F.; Subtil, F.; Badet, L.; Crouzet, S. Traitement focal par HIFU versus prostatectomie radicale robot-assistée pour cancer de la prostate localisé: Résultats carcinologiques et fonctionnels à 1 an [Focal HIFU vs robot-assisted total prostatectomy: Functionnal and oncologic outcomes at one year]. Prog. Urol. 2018, 28, 603–610.
6.Kongnyuy, M.; Lipsky, M.J.; Islam, S.; Robins, D.J.; Hager, S.; Halpern, D.M.; Kosinski, K.E.; Schiff, J.T.; Corcoran, A.T.; Wenske, S.; et al. Predictors of biochemical recurrence after primary focal cryosurgery (hemiablation) for localized prostate cancer: A multi-institutional analytic comparison of Phoenix and Stuttgart criteria. Urol. Oncol. Semin. Orig. Investig. 2017, 35, 530.e15–530.e19.
7. Donaldson, I.A.; Alonzi, R.; Barratt, D.; Barret, E.; Berge, V.; Bott, S.; Bottomley, D.; Eggener, S.; Ehdaie, B.; Emberton, M.; et al. Focal Therapy: Patients, Interventions, and Outcomes—A Report from a Consensus Meeting. Eur. Urol. 2015, 67, 771–777.
8. Rosenhammer, B.; Niessen, C.; Rotzinger, L.; Reiss, J.; Schnabel, M.J.; Burger, M.; Bründl, J. Oncological Outcome and Value of Postoperative Magnetic Resonance Imaging after Focal High-Intensity Focused Ultrasound Therapy for Prostate Cancer. Urol. Int. 2019, 103, 270–278.
9.Shah, T.T.; Reddy, D.; Peters, M.; Ball, D.; Kim, N.H.; Gomez, E.G.; Miah, S.; Evans, D.E.; Guillaumier, S.; van Rossum, P.S.N.; et al. Focal therapy compared to radical prostatectomy for non-metastatic prostate cancer: A propensity score-matched study. Prostate Cancer Prostatic Dis. 2021, 24, 567–574.
10.Albisinni, S.; Aoun, F.; Bellucci, S.S.; Biaou, I.; Limani, K.; Hawaux, E.; Peltier, A.; Van Velthoven, R. Comparing High-Intensity Focal Ultrasound Hemiablation to Robotic Radical Prostatectomy in the Management of Unilateral Prostate Cancer: A MatchedPair Analysis. J. Endourol. 2017, 31, 14–19.
11.Asimakopoulos, A.D.; Fraga, C.T.P.; Annino, F.; Pasqualetti, P.; Calado, A.A.; Mugnier, C. Randomized Comparison between Laparoscopic and Robot-Assisted Nerve-Sparing Radical Prostatectomy. J. Sex. Med. 2011, 8, 1503–1512.
12. Willis, D.L.; Gonzalgo, M.L.; Brotzman, M.; Feng, Z.; Trock, B.; Su, L.-M. Comparison of outcomes between pure laparoscopic vs robot-assisted laparoscopic radical prostatectomy: A study of comparative effectiveness based upon validated quality of life outcomes. Br. J. Urol. 2011, 109, 898–905.
13. Park, B.; Kim, W.; Jeong, B.C.; Jeon, S.S.; Lee, H.M.; Choi, H.Y.; Seo, S.I. Comparison of oncological and functional outcomes of pure versus robotic-assisted laparoscopic radical prostatectomy performed by a single surgeon. Scand. J. Urol. 2012, 47, 10–18.
14.Marconi, L.; Stonier, T.; Tourinho-Barbosa, R.; Moore, C.; Ahmed, H.U.; Cathelineau, X.; Emberton, M.; Sanchez-Salas, R.; Cathcart, P. Robot-assisted Radical Prostatectomy After Focal Therapy: Oncological, Functional Outcomes and Predictors of Recurrence. Eur. Urol. 2019, 76, 27–30.